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纳税人名称
纳税人识别号
法人代表
联系电话
金税卡编号
ic卡编号
案情经过:
纳税人:
(公章)
税源管理部门
市(县)级税务机关
省级税务机关
注:1、本表一式五份,纳税人留存一份,各级税务机关各留存一份;
2、本表为a4竖式。
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